Developmental Dysplasia of the Hip - Part 1 / Displasia do desenvolvimento do quadril - Parte 1

Abstract Developmental dysplasia of the hip (DDH) is a condition characterized by changes in joint formation within the last months of intrauterine life or the first months after birth. Developmental dysplasia of the hip presentation ranges from femoroacetabular instability to several stages of dysplasia up to complete dislocation. Early diagnosis is essential for successful treatment. Clinical screening, including appropriate maneuvers, is critical in newborns and subsequent examinations during the growth of the child. Infants with suspected DDH must undergo an ultrasound screening, especially those with a breech presentation at delivery or a family history of the condition. A hip ultrasound within the first months, followed by pelvic radiograph at 4 or 6 months, determines the diagnosis and helps follow-up. Treatment consists of concentric reduction and hip maintenance and stabilization with joint remodeling. The initial choices are flexion/abduction orthoses; older children may require a spica cast after closed reduction, with or without tenotomy. An open reduction also can be indicated. After 18 months, the choices include pelvic osteotomies with capsuloplasty and, eventually, acetabular and femoral osteotomies. The follow-up of treated children must continue throughout their growth due to the potential risk of late dysplasia.

Resumo O termo displasia do desenvolvimento quadril (DDQ) refere-se à condição na qual a articulação sofre alterações na sua formação durante os últimos meses da vida intrauterina ou nos primeiros meses após o nascimento. No espectro de apresentação, varia desde a instabilidade femuroacetabular, passando por estádios de displasia até a completa luxação. O diagnóstico precoce é fundamental para o sucesso do tratamento. A triagem através do exame clínico incluindo manobras apropriadas é imprescindível nos recém-nascidos e nas avaliações subsequentes durante o crescimento da criança. O rastreamento ultrassonográfico é indicado nos bebês sob suspeita clínica e muito mais recomendável naqueles que tiveram apresentação pélvica para o parto ou que tenham antecedentes familiares. A ultrassonografia do quadril nos primeiros meses seguida da radiografia da bacia após o 4° ou 6° mês de vida são os exames que determinam o diagnóstico e auxiliam o seguimento. O tratamento está baseado na obtenção de uma redução concêntrica e na manutenção e estabilização do quadril, propiciando a remodelação articular. Inicialmente, as órteses de flexão/abdução são a escolha; em crianças maiores pode ser necessário o uso de gesso após redução incruenta com ou sem tenotomia; redução aberta pode ser indicada e após os 18 meses as osteotomias pélvicas associadas a capsuloplastia e eventuais osteotomias acetabular e femoral. Crianças tratadas devem ser acompanhadas durante todo o seu crescimento pelo eventual risco de displasias tardias.

Distal femur hemiepiphysiodesis in knee recurvatum: a new surgical technique / Hemiepifisiodese do fêmur distal no joelho recurvato: nova proposta cirúrgica

ABSTRACT Introduction: The genu recurvatum is characterized by a hyperextension deformity of the knee in the sagittal plane. Among its causes are conditions such as arthrogryposis, cerebral palsy, poliomyelitis, sequelae of tibial tuberosity fracture and some syndromes with generalized joint hypermobility. Treatment of this deformity can be challenging and, to date, aggressive methods such as femur or tibial osteotomies are the most used for its correction. Objective: This study aimed to describe a new surgical technique for correcting genu recurvatum. Methods: This is a prospective clinical study of children who underwent posterior hemiepiphysiodesis of the distal femur with transphyseal screws. Results: The approach proved to be safe and useful for genu recurvatum deformities, with femoral or articular apex. Conclusion: This approach shows great potential for correcting genu recurvatum in the developing skeleton, being an excellent alternative to the more aggressive methods currently used to treat this deformity. Level of evidence IV, Case Series.

RESUMO Introdução: O joelho recurvato é caracterizado por uma deformidade em hiperextensão do joelho no plano sagital. Entre suas causas, estão condições como artrogripose, paralisia cerebral, poliomielite, sequelas de fratura da tuberosidade da tíbia e algumas síndromes com hipermobilidade articular generalizada. O tratamento dessa deformidade pode ser desafiador e, até o momento, métodos agressivos como osteotomias do fêmur ou da tíbia são os mais utilizados para sua correção. Objetivo: Descrever uma nova técnica cirúrgica de correção do genu recurvatum. Métodos: Estudo clínico prospectivo de crianças submetidas à hemiepifisiodese posterior do fêmur distal com parafusos transfisários. Resultados: A técnica se mostrou segura e útil para as deformidades em recurvato do joelho, com ápice femoral ou articular. Conclusão: Essa técnica apresenta grande potencial de correção do joelho recurvato no esqueleto imaturo, sendo uma excelente alternativa aos métodos mais agressivos atualmente utilizados para o tratamento dessa deformidade. Nível de Evidência IV, Série de Casos

The Baumann Angle: An Analysis from Theory to Practice / O ângulo de Baumann: Uma análise da teoria à prática

Abstract Objective To analyze how the Baumann angle (BA) is affected by inadequate radiographic inclinations. Methods The study was performed from radiographs of the distal humerus of children aged 3 to 10 years. The BA measurements performed by five observers were compared, and each radiograph was evaluated for its quality as "adequate" or "inadequate." The correlation between radiographic quality and the normality of the angles was evaluated. Results Sample was composed of 141 patients, 44% between 3 and 6 years of age and 56% between 7 and 10. We observed the BA between 52.01 and 89.82 degrees, with about 16% of the measurements outside the normal limits of the literature. A total of 33.3% of the evaluated radiographs were classified as "inadequate". On the BA measurements outside the normality parameter, we observed that its proportion was higher among images with inadequate radiographic quality (31.1 vs. 6.2%), and this difference was significant (p< 0.001). Conclusions The BA is a very variable measurement and, alone, it is unreliable for the evaluation of angular deformities of the pediatric elbow, with radiographic quality proven to be an important causal factor of this variability.

Resumo Objetivo Analisar como o ângulo de Baumann (AB) é afetado por inclinações radiográficas inadequadas. Métodos Estudo realizado a partir de radiografias do úmero distal de crianças de 3 a 10 anos. Foram comparadas as aferições do AB realizadas por cinco observadores, e cada radiografia foi avaliada quanto à sua qualidade em "adequada" ou "inadequada". A correlação entre a qualidade radiográfica e a normalidade dos ângulos foi avaliada. Resultados Amostra composta por 141 pacientes, 44% entre 3 e 6 anos e 56% entre 7 e 10. Observamos AB entre 52,01 e 89,82 graus, tendo cerca de 16% das medidas fora dos limites de normalidade da literatura. Um total de 33,3% das radiografias avaliadas foram classificadas como "inadequadas". Sobre as medidas do AB fora do parâmetro da normalidade, observamos que sua proporção foi maior entre as imagens com qualidade radiográfica inadequada (31,1% vs. 6,2%), tendo essa diferença se mostrado significativa (p< 0,001). Conclusões O AB é uma medida muito variável e, isoladamente, pouco confiável para a avaliação de deformidades angulares do cotovelo pediátrico, tendo a qualidade radiográfica se mostrado um fator causal importante dessa variabilidade.

Correlation between physical examination and three-dimensional gait analysis in the assessment of rotational abnormalities in children with cerebral palsy / Correlação entre exame físico e análise tridimensional da marcha na determinação dos desvios rotacionais em crianças com paralisia cerebral

Abstract Objective To evaluate the correlation between physical examination data concerning hip rotation and tibial torsion with transverse plane kinematics in children with cerebral palsy; and to determine which time points and events of the gait cycle present higher correlation with physical examination findings. Methods A total of 195 children with cerebral palsy seen at two gait laboratories from 2008 and 2016 were included in this study. Physical examination measurements included internal hip rotation, external hip rotation, mid-point hip rotation and the transmalleolar axis angle. Six kinematic parameters were selected for each segment to assess hip rotation and shank-based foot rotation. Correlations between physical examination and kinematic measures were analyzed by Spearman correlation coefficients, and a significance level of 5% was considered. Results Comparing physical examination measurements of hip rotation and hip kinematics, we found moderate to strong correlations for all variables (p<0.001). The highest coefficients were seen between the mid-point hip rotation on physical examination and hip rotation kinematics (rho range: 0.48-0.61). Moderate correlations were also found between the transmalleolar axis angle measurement on physical examination and foot rotation kinematics (rho range 0.44-0.56; p<0.001). Conclusion These findings may have clinical implications in the assessment and management of transverse plane gait deviations in children with cerebral palsy.

Resumo Objetivo Avaliar a correlação entre dados do exame físico relativos à rotação do quadril e torção tibial com a cinemática do plano transverso em crianças com paralisia cerebral; e determinar quais pontos no tempo e eventos do ciclo de marcha apresentam maior correlação com achados do exame físico. Métodos Um total de 195 crianças com paralisia cerebral vistas em dois laboratórios de marcha, de 2008 a 2016, foi incluído neste estudo. As medidas do exame físico incluíram rotação interna do quadril, rotação externa do quadril, ponto médio da rotação do quadril e ângulo do eixo transmaleolar. Foram selecionados seis parâmetros cinemáticos para cada segmento, para avaliar a rotação do quadril e a do pé em relação à perna durante a marcha. As correlações entre exame físico e medidas cinemáticas foram analisadas por coeficientes de correlação de Spearman, e considerou-se um nível de significância de 5%. Resultados Comparando as medidas da rotação do quadril e da cinemática do quadril, encontramos correlações moderadas a fortes para todas as variáveis (p<0,001). Os coeficientes mais altos foram observados entre o ponto médio da rotação do quadril no exame físico e a rotação do quadril na cinemática (rho range: 0,48-0,61). Correlações moderadas também foram encontradas entre a medição do ângulo do eixo transmaleolar no exame físico e a rotação do pé em relação à perna na cinemática (faixa rho: 0,44-0,56; p<0,001). Conclusão Estes achados podem ter implicações clínicas na avaliação e no tratamento de desvios da marcha do plano transverso em crianças com paralisia cerebral.

The impact of tibial torsion measurements on gait analysis kinematics

Medir e comparar os valores de torção tibial avaliadospor goniometria e cinemática tridimensional. O impacto de cadamedida sobre os resultados cinemáticos e cinéticos para a marchanormal foi determinado. Métodos: Vinte e três pacientes saudáveise independentes para locomoção foram avaliados, 11 mulheres e12 homens, entre 20 a 40 anos de idade. Os dados foram coletadosno Laboratório de Análise do Movimento com 10 câmeras eduas plataformas de força. Medições da torção tibial foram obtidasutilizando a goniometria e a cinemática tridimensional oriunda domodelo de plug-in gait. Posteriormente, ambos os procedimentosforam comparados, e o impacto de cada resultado foi avaliado nacinemática e cinética do joelho e tornozelo. Resultados: o coeficientede correlação linear de Pearson (r = 0,504) mostrou umacorrelação moderada entre a cinemática tridimensional e goniometriae entre as mudanças nas medidas. Em relação aos resultadoscinemáticos e cinéticos processados para cada posiçãode torção, não foram observadas diferenças significativas entrenenhuma das variáveis estudadas (p ≥ 0,05). Conclusão: Apesarde correlação estatística entre os ângulos de torção da tíbia porgoniometria e cinemática tridimensional terem sido moderada, aanálise cinemática e cinética das articulações não revelou altera-ções significativas. Nível de Evidência I, Estudos Diagnósticos- Investigação de Um Exame Para Diagnóstico...

To measure and compare tibial torsion values as assessedby goniometry and three-dimensional kinematics. In addition,the impact of each one of these measurements on kinematic andkinetic results for normal gait was determined. Methods: Twenty--three healthy and fully ambulatory patients were assessed, 11women and 12 men, from 20 to 40 years old. Data were collectedat a laboratory for the three-dimensional analysis of movement with10 cameras and two force plates. Tibial torsion measurementswere obtained using goniometry and three-dimensional kinematicsbased on the Plug-in Gait model. Afterwards, both procedureswere compared, and the impact of each result was assessed onthe kinematic and kinetic modeling of the knee and ankle. Results:Pearson’s linear correlation coefficient (r=0,504) showed amoderate correlation between the three-dimensional kinematicsand goniometry, and between the changes in the measurements.Regarding the processed kinematic and kinetic results for everytorsion position, no significant differences were noticed amongany of the studied variables (p≥0.05). Conclusion: Although statisticalcorrelation among tibial torsion angles by goniometry andthree-dimensional kinematic were moderate, kinematic and kineticanalysis of the joints did not reveal any significant changes.Level of Evidence I, Diagnostic Studies - Investigating a Diagnostic Test...

Side-to-side growth discrepancies in children with hemiplegic cerebral palsy: association with function, activity and social participation / Discrepâncias no crescimento dos dimídios em crianças com paralisia cerebral hemiplégica: associação com a função, atividades e participação social

Objective: Evaluate side-to-side discrepancies in children with hemiplegic cerebral palsy (HCP), and investigate associations of these discrepancies with patients’ age at initiation of physical therapy, motor and cognitive function, and degree of activities and social participation. Method: We obtained eight side-to-side measurements from 24 HCP children with mean age 49.3±5.2 months. Results: Early initiation of physical therapy was associated with lower discrepancy in hand length (p=0.037). Lower foot length discrepancy was associated with lower requirement for caregiver assistance in activities related to mobility. Increased side-to-side discrepancy was associated with reduced wrist extension and increased spasticity. Discrepancy played a larger role in children with hemineglect and in those with right involvement. Conclusion: Increased discrepancy in HCP children was associated with reduced degree of activity/social participation. These results suggest an association between functional use of the extremities and limb growth. .

Objetivo: Avaliar a discrepância entre o crescimento dos lados do corpo em crianças com paralisia cerebral hemiplégica (PCH), e investigar sua associação com a idade de início do tratamento de fisioterapia, função motora e cognitiva, grau de atividades e participação social. Método: Comparamos oito medidas obtidas de 24 crianças com PCH e com média de idade de 49,3±5,2 meses. Resultados: O início precoce da fisioterapia se relacionou à menor discrepância no comprimento da mão (p=0,037). A menor discrepância no comprimento do pé se relacionou à menor necessidade de ajuda do cuidador em atividades de mobilidade. A maior discrepância esteve relacionada à menor extensão de punho e à maior espasticidade. A discrepância foi mais importante em crianças com heminegligência e com envolvimento à direita. Conclusão: Crianças com PCH com maior discrepância apresentaram menor atividade/participação social. Os resultados sugerem associação entre o uso funcional da mão e o crescimento das extremidades. .

Two-dimensional analysis of gait asymmetry in spastic hemiplegia / Análise bidimensional da assimetria da marcha na hemiplegia espástica

Objetive: Simple measures of gait for routine clinical use could be useful when the complex gait analysis systems are not available. The aim of this study was to quantify asymmetry in children with spastic hemiplegia using a two-dimensional gait analysis by videography and to relate the asymmetry to motor function. Methods: Twenty-four children with spastic hemiplegia (19 males, 5 females; mean age 49 months [SD 5 months], range from 39 to 60 months) were assessed with a two-dimensional gait analysis by videography and the analyzed parameters were compared with normal values and with clinical and functional data. Results: There were significant differences in swing time (p = 0.002), stance time (p = 0.01) and stance/swing time ratio (p < 0.001). The comparison with the normal values described by Sutherland also demonstrated gait asymmetry. There was no direct relationship between the motor function and asymmetry but a score analysis for specific Gross Motor Function Measure items could quantify it in terms of age of gait acquisition. Children with more adequate muscle tone presented longer stance time in the involved limb than those with more spasticity (p = 0.03). Conclusions: These results suggest that the best performance is associated with the smallest asymmetry in this sample. Although two-dimensional gait analysis does not provide as much data as three dimensional gait analyses, we believe it can contribute significantly to the gait assessment of children with cerebral palsy.

Objetivo: Medidas simples para mensuração da marcha na rotina clínica podem ser úteis quando os sistemas complexos para a análise da marcha não estão disponíveis. O objetivo deste estudo foi quantificar a assimetria na marcha de crianças com hemiplegia espástica por meio de uma análise bidimensional por videografia e relacionar a assimetria à função motora. Métodos: Vinte e quatro crianças com paralisia cerebral do tipo hemiplégica espástica (19 do sexo masculino, 5 feminino; média de idade de 49 meses [± 5 meses], variando de 39 a 60 m) foram avaliadas por meio da análise bidimensional por videografia, e os parâmetros analisados foram comparados a valores normais e com dados clínicos e funcionais. Resultados: Foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre as médias do tempo de balanço (p = 0,002), tempo de apoio (p = 0,01) e da relação apoio/balanço (p < 0,001). A comparação aos valores normais de Sutherland também demonstrou a assimetria na marcha. Não foi observada relação direta entre a função motora avaliada pela escala GMFM e a assimetria. Já a análise do escore para itens específicos dessa escala pôde relacionar a assimetria à idade de aquisição da marcha independente. Crianças com tônus muscular mais adequado apresentaram maior tempo de apoio no lado envolvido do que aqueles com maior espasticidade (p = 0,03). Conclusões: Esses resultados sugerem que a melhor performance está associada à menor assimetria nesta amostra. Mesmo que a análise bidimensional não ofereça todos os dados cinemáticos de um laboratório de marcha, acreditamos que pode contribuir para a avaliação de crianças com paralisia cerebral.

Experimental evaluation of 3-dimensional kinematic behavior of the cruciate ligaments

PURPOSE: The purpose of this study was to evaluate a low-cost and easily reproducible technique for biomechanical studies in cadavers. In this kind of study, the natural effect of loading of the joint and shear forces are not taken into account. The objective is to describe the plastic deformation of the ligaments into 3-dimensional space. METHOD: For 18 intact human cadaver knees, the cruciate ligaments were divided into 3 fiber bundles, the tibial or femoral fixation points were marked, and 2 perpendicular different x-ray exposures were performed, thus obtaining radiographs of spatial projections of the bundle in 3 anatomic planes (frontal, sagittal, and transversal). From the measurements made on the x-ray films, we obtained the average distance between the 2 fixation points of the cruciate ligaments on the tibia and the femur at 4 different flexion angles. RESULTS: The distance between the fixation points of the medial and lateral fiber bundles of the cruciate ligaments did not change significantly during movement. There were, however, significant variations (P < .05) in the distance between the fixation points of the posterior fiber bundles of the anterior cruciate ligament and the anterior fiber bundles of the posterior cruciate ligament. CONCLUSIONS: This technique was efficient for demonstrating the plastic deformability of the cruciate ligaments. The results proceeding from this type of study can assist in the planning of physical rehabilitation programs.

OBJETIVO: Este trabalho sugere uma técnica de baixo custo e de fácil reprodutibilidade para o estudo biomecânico em cadáveres. Neste tipo de estudo os efeitos das cargas naturais na articulação não são estudados. O objetivo é descrever a deformação plástica dos ligamentos no espaço tridimensional. MÉTODO: 18 joelhos provenientes de cadáveres humanos tiveram seus ligamentos cruzados divididos em três feixes de fibras cada e suas respectivas fixações tibiais e femorais marcadas, quando foram submetidos a duas exposições radiográficas perpendiculares para podermos obter uma projeção dos ligamentos nos três planos anatômicos (frontal, sagital e transversal). Através das medidas feitas nas radiografias nós obtivemos a média da distância entre os pontos de fixação na tíbia e no fêmur em quatro diferentes graus de flexão. RESULTADOS: Analisando os dados nós observamos que a distância entre os pontos de fixação dos feixes medial e lateral de ambos os ligamentos cruzados não alterou de forma significativa durante o movimento. Contudo, houve variação significativa (p>0.05) na distância entre os pontos de fixação do feixe posterior do ligamento cruzado anterior e do feixe anterior do ligamento cruzado posterior. CONCLUSÕES: A técnica foi eficiente ao demonstrar a deformação plástica dos ligamentos cruzados. Os resultados provenientes deste tipo de estudo podem auxiliar no planejamento de programas de reabilitação física.

Mensuração do ângulo de torção tibial numa população adulta jovem por meio de um novo dispositivo / Measurement of tibial torsion angle in a young adult population with a new device

Os autores desenvolveram um dispositivo para aferição clínica do ângulo de torção tibial nas diversas faixas etárias. O aparelho possibilita a aferição de variáveis antropométricas da tíbia distal; o valor angular da torção tibial é, então, obtido de maneira indireta, através de cálculo trigonométrico. Dois examinadores aferiram o ângulo de torção da tíbia numa população jovem de 40 indivíduos de maneira independente, validando a precisão da técnica. A análise dos dados coletados mostrou valores dentro da média apresentada em estudos similares. A técnica mostrou ser precisa e confiável. O objetivo de apresentar um método simples de fácil reprodução foi alcançado, porém, estudos subseqüentes em outras faixas etárias deverão seguir-se

Apresentação de um novo dispositivo para mensuração do ângulo de torção da perna / Evaluation of a new device for measuring the leg torsion angle

Variações rotacionais dos membros inferiores no plano transverso são responsáveis por um grande número de doenças que acometem crianças e indivíduos adultos. Nas crianças, podemos citar como exemplo, um quadro comum, a marcha com os "pés para dentro" ("toeing in") e nos indivíduos adultos, a incapacitante artrose degenerativa dos joelhos. Enquanto as alterações ósseas localizadas no plano transverso são difíceis de serem avaliadas, as deformidades presentes nos planos frontal e sagital podem ser avaliadas facilmente através, por exemplo, de simples radiografias. Neste contexto, dentre os métodos disponíveis para o estudo rotacional da perna, não há procedimento clínico ou de imagem que reúna as características de precisão, praticidade e baixo custo. Com o intuito de preencher esta lacuna, os autores apresentam um dispositivo para aferição clínica indireta do ângulo de torção da perna para indivíduos adultos e crianças. Neste artigo, procedeu-se a avaliação e a análise de 40 membros inferiores de cadáveres adultos humanos.

Estudo anatômico do ângulo de declinaçäo do tálus em pés de crianças normais / Anatomic study of the talus declination angle of normal children feet

O conhecimento da forma do tálus é importante para a compreensao de grande parte das deformidades do pé em crescimento, que implicam desvios no plano transversal, tais como o pé torto congênito e pés metatarsos varos. Foi nosso objetivo analisar o ângulo de declinaçao nos tálus de crianças com pés normais para determinar seus valores normais e correlacionar esse ângulo ao comprimento do pé. Para isso, foram dissecados 94 (47 pares) pés de crianças. O tálus foi submetido diretamente a processo de digitalizaçao em scanner, obtendo-se imagem bidimensional do plano transverso em vista superior. Após análise dessas imagens em computador, foram determinados os ângulos de declinaçao medial e lateral, além da medida do maior comprimento dos pés. Através dessas medidas, observamos que, conforme o pé aumento em comprimento, há decréscimo do ângulo de declinaçao do tálus medido entre o segmento de reta que tangencia a margem lateral do tróclea e o que tangencia lateralmente o colo desse osso.

Luxaçäo traumática posterior do quadril no idoso: relato de caso associado à neuropatia diabética / Traumatic posterior dislocation of the hip in the aged: report of a case associated with diabetic neuropathy

E relatado caso de luxaçäo traumática posterior simples do quadril em paciente idosa, associada a neuropatia diabética periférica, discutindo-se aspectos epidemiológicos e diagnóstico diferencial frente à baixa frequência desta associaçäo

Epifisiolistese proximal do fêmur: fixaçäo "in situ" com um único parafuso canulado / Proximal epiphysiolistesis of the femur: \"in situ\" fixation with a single canulated screw

A fixaçao in situ das epifisiolisteses proximais do fêmur com um único parafuso canulado posionado no centro da epífise e perpendicular à placa de crescimento é proposta como método de eleiçao pelos autores, que relatam seus resultados em 37 pacientes (41 quadris) operados no período de 1989 a 1993. Sao descritos e analisados dois casos de confrólise, dois de necrose avascular, um de fratura subtrocantérica e um caso em que ocorreu progressao do deslizamento após a fixaçao; 77,5 por cento dos pacientes evoluíram com resultados excelentes ou bons e os piores casos foram associados à gravidade do deslizamento e a erros técnicos.